Нарушение сна у детей и подростков

Различают четыре фазы сна, быстрый и медленный сон, характер сна – глубокий и поверхностный.
Потребность во сне у детей варьируется на разных возрастных этапах. Например, в конце первого года жизни ребёнок нуждается в 16-часовом сне, а вначале школьного периода – примерно в 10-12 часах сна.
В ряде случаев у детей обнаруживается нарушение созревания и регуляции фаз сна, его переключений в цикле сон-бодрствование.
В основе этих расстройств лежат различные факторы как биологического, так и психологического порядка.

К биологическим факторам нарушения сна у детей относятся: конституциональные факторы, минимальная мозговая дисфункция, заболевания инфекционно-токсического характера, органические поражения мозга ребёнка.

К психологическим факторам нарушения сна относятся различные стрессовые и фрустрирующие ситуации, в которых оказывается ребёнок и подросток:
• жёсткое отношение близких людей перед засыпанием ребёнка;
• чтение страшных сказок перед сном или просмотр «страшилок» либо кровавых боевиков перед сном;
• ссора родителей;
• разбор «полётов» родителями перед сном подростка или ребёнка;
• страх получить плохую оценку завтра на контрольной работе,
• проблемы в отношениях со сверстниками, учителями, членами семьи;
• неразделённая любовь и симпатии;
• и многое другое, на что мало кто обращает внимание.

Зачастую биологические и психологические факторы так переплетаются и дополняют друг друга, что врачу трудно определить вторичность и первичность влияний на сон. Целесообразно, видимо, учитывать всю гамму влияний, чтобы оказать действенную помощь при расстройствах сна у детей и подростков.

В практике семейного врача встречаются различные по происхождению и клинической картине нарушения сна. Имеют место также и так называемые «синдромы патологического сна у детей» (Гольбин А.Ц. – 1979, Булахова Л.А.–2001).

Наиболее часто встречаются следующие формы нарушений сна у детей и подростков:
1) нарушения засыпания и прерывистый сон;
2) нарушения продолжительности сна (гипосомния, гиперсомния);
3) пароксизмальные расстройства сна:
• ночные страхи и ночные кошмары;
• снохождения;
• сноговорения.
4) поведенческие и двигательные нарушения в период сна;
5) вегетативные расстройства во время сна.

Нарушения засыпания и прерывистый сон с частыми пробуждениями

В младенческом возрасте нарушения засыпания и частые пробуждения на фоне поверхностного сна наблюдаются у детей с невропатической конституцией. Это связано с недостаточной регуляцией фаз сна, функциональным «сбоем» в системе сон-бодрствование. Врачу и родителям необходимо обратить внимание на лечение и реабилитацию основы расстройств – невропатической конституции.
Подобные же расстройства сна могут быть и у детей с органическим поражением мозга, что связано с ликворно-динамическими нарушениями или другими причинами. Родителям следует помнить, что укачивание младенцев при нарушениях сна с невыясненной причиной может усугубить основное заболевание.

В дошкольном возрасте нарушения сна имеют свои особенности. При этом дети нуждаются в специальном ритуале для того, чтобы заснуть. Нарушение засыпания может быть связано с отсутствием любимой игрушки в кроватке, чтением новых сказок с устрашающим сюжетом, запугиванием «страшилками», чтобы ребёнок скорее заснул и не мешал делам родителей.
Особое значение для ребёнка при засыпании имеет неизменность стереотипа отхода ко сну, отсутствие посторонних раздражителей (яркого света, шума работающего телевизора, чужеродных запахов).
Наличие эмоционально насыщенных ситуаций как отрицательного, так и положительного свойства, также затрудняют процесс засыпания: ребёнок постоянно «перерабатывает» эти впечатления и отдаляет наступление первой фазы сна.
Нарушения засыпания могут быть связаны с продромальным периодом какого-либо заболевания и могут явиться его предвестником, что очень хорошо известно внимательным родителям.
В ряде случаев нарушение засыпания могут быть вызваны слишком длительным дневным или ночным сном.
Частое прерывание сна характерно для поверхностного сна, при котором любой, даже незначительный раздражитель извне или изнутри организма ребёнка может привести к пробуждению.
В ряде случаев у детей возникают неприятные сновидения или страхи, которые определяются на фоне гипотонии сознания, что способствует высвобождению из подсознательного переживаний ребёнка.

Нарушения продолжительности сна (гиперсомния, гипосомния)

Гиперсомния – это продолжительный сон, который может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Такой вид сна относится к патологическому сну.

Одним из вариантов гиперсомнии у детей являются пароксизмы нарколепсии, для которых характерны приступы внезапного засыпания днём в любой обстановке, наступают вне зависимости от желания ребёнка и могут быть приостановлены извне. Частота приступов различна. Причиной такого расстройства может быть органическое заболевание либо конституциональные факторы. В таких случаях ребёнок должен наблюдаться у детского невролога.
Гиперсомния наблюдается также в период выздоровления ребёнка от инфекционной либо другой соматической болезни. Длительный сон при этом способствует, как известно, восстановительным процессам в организме ребёнка.

Гипосомния – это малопродолжительный, короткий во времени сон (4-6 часов в сутки). Может иметь семейно-конституциональные причины либо быть следствием каких-либо заболеваний: соматической болезни или органического поражения головного мозга.

Пароксизмальные расстройства сна

Подобные нарушения сна встречаются в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте.
Они характеризуются внезапным началом, отсутствием непосредственных провокаторов пароксизма, различным этио-патогенезом расстройства.
К ним относятся: ночные страхи, ночные кошмары, сноговорение, снохождение.

Ночные страхи и ночные кошмары

Страхи чаще всего возникают посреди ночи, имеют различное содержание, дети обычно забывают их при пробуждении. При пробуждении они сильно напуганы, нередко беспокойны, выглядят ещё сонными. Поэтому их следует сначала разбудить, чтобы такое состояние прекратилось. В случаях, когда ребёнка нельзя разбудить, и приступ имеет идентичную картину, следует обратиться к детскому неврологу. Подобные приступы могут свидетельствовать о наличии у ребёнка тяжёлой болезни – эпилепсии.
Ночные кошмары часто сопровождаются сновидениями, имеют психогенную природу.

Сноговорение

Сноговорение обычно возникает в любое время сна, в фазе медленного сна, характеризуется различными проявлениями – от невнятного бормотания до довольно осмысленных слов и коротких предложений, часть из которых ребёнок может вспомнить при пробуждении. Причинами этих проявлений могут быть соматогенные и психогенные факторы.

Снохождение

При снохождении дети в стадии глубокого сна (3-4 фазы) совершают упорядоченные действия, которые затем не могут вспомнить. Например, они встают, ходят по квартире, выдвигают ящики столов, открывают окна и двери и т.д.
Дети, у которых наблюдается снохождение, часто страдают ночными кошмарами. Это расстройство связывается с замедленным созреванием мозговых структур, ответственных за процессы пробуждения, и может исчезнуть самостоятельно по мере взросления.

Поведенческие и двигательные нарушения в период сна

Нарушения поведения в период сна у детей и подростков возникают чаще всего как следствие пережитого в течение дня. При этом в период сна, любой его фазы, ребёнок внезапно вскакивает, кричит, отмечается выраженное двигательное и эмоциональное беспокойство, обильное потоотделение, побледнение или покраснение кожных покровов. Могут отмечаться и агрессивные действия по отношению к лицу, которое пытается успокоить ребёнка и как бы защитить его. После пробуждения ребёнок не помнит своего состояния или сохраняет фрагментарные воспоминания, содержание которых не может объяснить. Подобные просоночные состояния возникают чаще после стрессовых ситуаций, и ребёнок нуждается в длительных реабилитационных мероприятиях с участием детского психолога.

Двигательные нарушения в период сна возникают чаще всего у детей младшего возраста. При этом выглядеть они могут по-разному: дети производят «укачивание» себя всем телом или только головой при засыпании, либо производят ритмические движения руками или ногами.
Такие нарушения свойственны детям, которые лишены материнской ласки и внимания в связи с жёстким к ним отношением со стороны родных, либо детям, которые воспитываются в детских учреждениях закрытого типа.
При проведении подобных движений дети явно испытывают удовольствие.

Вегетативные расстройства во время сна

По своим проявлениям это могут быть различные расстройства.
Апноэ, которое длится более 8-10 секунд, обычно наступает в парадоксальной фазе сна. Предшествовать апноэ может храп как следствие нарушений не в дыхательных путях, а в недостаточной зрелости регуляции формулы сна. Апноэ в период сна нередко принимают за эпилептический пароксизм, от чего ребёнок может длительное время неправомерно принимать антиконвульсивное лечение.
Кроме того, у детей и подростков могут быть головные боли во время сна, что заставляет их просыпаться. При этом изменение положения тела избавляет ребёнка от головной боли. Чаще всего такие нарушения наблюдаются у детей с нейроциркуляторной дистонией либо с ликворно-динамическими расстройствами. Другие вегетативные расстройства также могут наблюдаться в период сна: рвоты, носовые кровотечения, пароксизмы потливости, жажды.

Все приведенные расстройства связаны не только с незрелостью регуляции сна, но касаются, прежде всего, функциональной несостоятельности вегетативной нервной системы и требуют соответствующего лечения.
В заключение следует отметить, что нарушения сна у детей и подростков очень разнообразны по своей природе и клиническим проявлениям.
Реабилитационные мероприятия для детей с нарушениями сна также многопрофильны и требуют одновременного участия семейного врача, членов семьи, детского невролога и детского психолога.
В практике семейного врача нередко встречаются случаи, когда различные формы нарушений сна могут наблюдаться у одного и того же ребёнка.
Примером такого сочетания нарушений сна может служить следующий случай из практики.

Миша, 8 лет, пришел с мамой на приём к врачу. Со слов матери мальчик на протяжении ряда лет плохо засыпает, во сне вскрикивает, что-то бормочет, сбрасывает ногами одеяло, руками производит различные малопонятные действия. Эти проявления в период сна не всегда одинаковы, меняются по своему содержанию.
В последнее время такие нарушения сна стали реже, но появились другие: во второй половине ночи на фоне глубокого сна мальчик встаёт и ходит по квартире, собирает различные вещи, перекладывает книги и тетради на столе, что-то бормочет, глаза открыты, лицо выражает беспокойство. Затем возвращается в постель и спит до утра спокойно. Утром Миша не помнит о своих эпизодах.
Подобные нарушения в период сна у мальчика возникают обычно после эмоционально насыщенного дня или ожидания неприятностей. Впервые подобное расстройство было отмечено у него накануне написания сложной контрольной, которая имела значение для его аттестации.
По характеру Миша рос впечатлительным, застенчивым и очень обязательным мальчиком. Он всегда тщательно готовил домашние задания, очень переживал по поводу своих неудач.
В семье психологическая обстановка была спокойной, доверительной.

При обследовании врач не выявил каких-либо заболеваний со стороны соматической сферы. Неврологическое и электроэнцефалографическое исследование не обнаружило органических изменений со стороны деятельности головного мозга ребёнка. Детский психолог обратил внимание на наличие у Миши повышенной чувствительности (сенситивности), лёгкой тревожности, слабую способность противостоять фрустрирующим ситуациям.

Таким образом, анализируя этот случай из практики, следует отметить наличие у мальчика различных форм нарушений сна и их динамику. Вначале проявились трудности в засыпании, ночные кошмары, двигательные расстройства, а с течением времени появились снохождения и сноговорения.
Основными факторами, которые привели к нарушениям сна, можно считать психогенные влияния на личность со слабым типом нервной системы, повышенной тревожностью.
Работа с психологом дала положительные результаты: Миша стал спокойней, уверенней в себе, нормализовался сон.

Светлана ЗИНЧЕНКО 
к.мед.н. профессор
кафедра психологии Киевского института 
социальных и культурных связей
Людмила ЧУРСИНА 
детский психиатр высшей категории
Киевская городская психоневрологическая больница №2

Хотите знать больше – прочитайте:

1. Гольбин А.Ц. – Патологический сон у детей. – Л. Медицина. 1979, с. 248.
2. Детская психоневрология. Под ред. проф. Булаховой Л.А. Киев. «Здоровье», 2001, с. 496.
3. Х. Ремшмидт. Детская и подростковая психиатрия. М. Эксмо-Пресс, 2001, с. 624.