ХЛАМІДІОЗ. Chlamidia trachomatis

Хламідіоз – це інфекційна хвороба, яка останнім часом досить гостро постала у питаннях зооантропонозів, репродуктивної системи та взагалі безпеки утримання деяких тварин.

На хламідіоз хворіють майже всі ссавці і птахи. Ця хвороба швидко поширюється і важко виліковується. Основними розповсюджувачами хламідіозу є коти і птахи. За даними статистики, хламідіоз котів є поширеним у всьому світі: в Японії він зареєстрований у 10% котів, у Канаді – 35%, Німеччині – 65%, Франції – 49%, Бельгії – 25%, Швейцарії – 48%, Великобританії – 21%, США – 47%.

Звертає на себе увагу значне зростання інфікування – близько 100 млн людей на рік у світі. Зараження хламідіозом, зазвичай, відбувається під час статевого контакту. Ймовірність зараження хламідіозом під час незахищеного сексу становить 70%–90%. Новонароджені інфікуються під час проходження родовими шляхами або навіть внутрішньоутробно. У таких дітей розвивається, зазвичай, хламідіоз з ураженням легень – пневмонія, ураженням очей – кон’юнктивіт, ірит.

Також останнім часом активно збільшується кількість екстрагенітальних форм хламідіозу: хламідійний проктит, пневмонії, фарингіт, трахома, артрити тощо. Важливою проблемою нашого часу є хламідіоз вагітних (близько 50%). В таких випадках ймовірність інфікування хламідіями дітей становить майже половину випадків.

Інфікування котів часто відбувається через поїдання мишей і птахів, інфікованих хламідіями. Велику роль у поширенні хламідіозу відіграють безпритульні коти і собаки, але в наші оселі він може потрапити і з екзотичними птахами. Інфікована тварина виділяє збудника зі слиною, мокротинням, молоком, спермою, фекаліями і сечею.
Останнім часом фіксуються випадки зараження людини від котів і птахів хламідіозом. Небезпечною для життя є респіраторна форма хламідіозу, але не менш небезпечна генітальна форма, яка викликає аборти, мертвонародження і безпліддя у жінок. Незначні ураження можуть проявлятися кон’юнктивітами.

Збудниками хламідіозу є внутрішньоклітинні грам-негативні бактерії порядку Chlamydiales родини Chlamydiaceae, до складу якої входить два роди: Chlamydia і Chlamydophila. Рід Chlamydia включає такі види: Chlamydia trachomatis, Chlamydia suis i Chlamydia muridarum. До роду Chlamydophila входить 6 видів: Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumonia, Chlamydophila pecorum, Chlamydophila abortus, Chlamydophila felis і Chlamydophila caviae.

У котів збудником захворювання, переважно, є Chlamydophila felis. Водночас, не виключено інфікування цих тварин іншими представниками родини Chlamydiaceae. У собак хламідіоз можуть викликати Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumonia, Chlamydophila та Chlamydophila abortus. Хламідія живе всередині живої клітини, подібно вірусу, але за своєю будовою вона більше схожа на бактерію. Зазначені збудники мають вигляд дрібних грам-негативних коків із характерною для прокаріотів структурою, які містять ДНК і РНК. Їм притаманний унікальний цикл внут- рішньоклітинного розвитку, що включає дві стадії життєвого циклу існування мікроорганізму: елементарне тільце (ЕТ) – високоінфекційна форма збудника розміром 200–400 нм і ретикулярне (ініціальне) тільце (РТ) – малоінфекційна форма розміром 600–1500 нм. Також виявлені перехідні тільця – проміжні форми існування хламідій та хламідіофіл. Цикл розвитку збудника (48–72 год) включає три основні етапи, а саме: контакт елементарного тільця з чутливою епітеліальною клітиною, його проникнення у цитоплазму цієї клітини шляхом ендоцитозу та перетворення ретикулярних тілець в елементарні тільця нового покоління.
Крім того, існує варіант трансформації збудника хламідіозу у клітинах макроорганізму в L-форми, що часто зустрічаються після проведення неадекватної терапії.

Збудник потрапляє в організм аерогенним, статевим або аліментарним шляхом. Існує також внутрішньоутробний шлях передачі, як уже зазначалося, основна причина виникнення трахоми та пневмонії у немовлят.

Первинним середовищем для розвитку хламідійної інфекції є епітеліальні клітини, які контактують із зовнішнім середовищем і яким притаманне швидке оновлення. Бактерії родини Chlamydiaceae переважно вражають клітини циліндричного епітелію, що вистилає слизову оболонку кон’юнктиви, ділянки глотки, тонкого відділу кишечника, шлунку, уретри, каналу шийки матки і прямої кишки.
Життєвий цикл хламідій та хламідіофіл у ссавців – приблизно 48 годин, після чого уражена мікроорганізмом клітина, зазвичай, руйнується, виділяючи новостворені інфекційні агенти. Але ці паразити призвичаїлися розмножуватися не тільки в епітеліальних клітинах, але й у клітинах імунної системи – макрофагах, з якими вони розносяться током крові практично в усі внутрішні органи, головний і спинний мозок, суглоби. Така генералізована форма інфекції (хламідіемія), у більшості випадків, закінчується летально, але у котів і собак зустрічається дуже рідко.

Нестатевий шлях зараження зустрічається доволі рідко, зазвичай, через забруднені інфікованими виділеннями руки, інструменти, предмети особистої гігієни, постільну білизну. Це пояснюється швидкою загибеллю хламідій поза організмом людини.
Хламідії дуже чутливі до антибіотиків і хіміопрепаратів, коли вони в ретикулярній формі, а в інфекційній – до високих температур, ультрафіолетового випромінювання, фенолу, лізолу, нітрату срібла, йоду і перекису водню. Під час кип’ятіння вони гинуть вже за хвилину. Проте на бавовняних тканинах виживають до двох діб.

Інкубаційний період триває від 5 діб до 2–3 тижнів. Клінічні ознаки залежать від низки факторів: вірулентності, тривалості та перебування в організмі, топографії ураження, виразності місцевих процесів і загальних реакцій організму. Хламідії спричиняють аборти, пневмонії, артрити, кон’юнктивіти, ентерити, міокардити, лімфогранулеми, енцефаліти та інші ураження. Один і той самий збудник може спричиняти гострий, підгострий та хронічний перебіг, з тривалою персистенцією збудника.

Початок гострої форми захворювання часто характеризується незначним підвищенням температури тіла тварини та серозними виділеннями з очей і носа. Однак, коти не втрачають апетит, незважаючи на наявний дискомфорт, зумовлений кон’юнктивітом і ринітом. Спершу вражається лише одне око, друге, зазвичай, залучається до патологічного процесу через 5–10 діб. Подальший перебіг хвороби характеризують помітні серозні виділення з очей, блефароспазм, хемоз. Потім, внаслідок вторинної бактеріальної або вірусної інфекції, виділення стають слизово-гнійними. В такому разі спостерігається гіперемія кон’юнктиви: вона набуває яскраво-червоного чи цегляно-червоного кольору, стають видимі окремі судини. У хронічних випадках відмічається слабка гіперемія кон’юнктиви, незначні виділення, половину ока закрито третьою повікою, може мати розвиток фолікулярний кон’юнктивіт.

Зазвичай, власники тварин не звертають на це увагу або призначають самі лікування, застосовуючи промивання чаєм або краплями, що не підходять, заводячи запальний процес у хронічну форму. Без лікування ознаки зникають через 3–4 тижні, але незначна гіперемія і слизово-гнійні виділення спостерігаються впродовж кількох місяців. За даними досліджень збудник виділяється з очей упродовж 18 міс. Іноді можуть утворюватися виразки на рогівці, які навіть, щоправда, дуже рідко, призводять до прободіння рогівки та втрати ока.
Безсимптомне ураження слизової оболонки шлунку у котів, зазвичай, проходить непоміченим і може призвести до швидкого поширення хвороби у розпліднику.

Найтяжча форма перебігу хвороби – пантропна хламідіємія. Небезпечним є те, що уражається серце і легені. Молоді тварини можуть швидко загинути від набряку легень і асфіксії.
Часто у кішок підозра на хламідіоз з’являється після народження мертвого приплоду або аборту. Взаємне зараження відбувається під час парування тварин. У самок інфікований канал шийки матки є постійним резервуаром збудника і слугує джерелом збудника інфекції для самців, а в останніх збудник локалізується у сім’яниках і виділяється зі спермою.

Найбільша кількість абортів, мертвонароджень та інших патологій плодоносіння припадає на самиць з першою вагітністю. Частіше аборти мають місце у другій половині вагітності, безпосередньо за кілька днів до очікуваного строку.
У самців можуть мати місце уретрити, баланопостити, орхіти і простатити різного ступеня тяжкості.
Ще однією формою прояву хламідіозу є захворювання кошенят, що має назву «хламідійний неонатальний кон’юнктивіт, який потім переходить у пневмонії, і майже всі кошенята з приплоду гинуть, а ті, що виживають, стають джерелом інфекції майже на все життя.
Інкубаційний період у разі хламідіозу у собак не визначений, оскільки переважно він протікає безсимптомно в латентній і субклінічній формах.

Найбільш розповсюджена форма захворювання у собак – генітальна. Вона проявляється безпліддям, прихованими і клінічно вираженими абортами, народженням мертвих і нежиттєздатних цуценят. Інколи у собак відмічаються септичні поліартрити хламідійної етіології. Таке системне захворювання проявляється лихоманкою, збільшенням лімфатичних вузлів і артритами кількох суглобів.
Зазвичай, у чистому вигляді хламідійна інфекція існує тільки на початковій стадії розвитку. Будучи внутрішньоклітинним паразитом, вони створюють сприятливі умови для розвитку секундарної мікрофлори за рахунок прямої дії на клітини слизових оболонок.

Найпоширеніший шлях передачі хламідіозу у людей – статевий. Хаотичні статеві стосунки, гомосексуальні зв’язки підвищують ризик інфікування. Урогенітальний хламідіоз сприяє сприйнятливості організму до інших інфекцій, в тому числі ВІЛ, сифілісу та інших хвороб, які передаються статевим шляхом. Викликають це вірулентні штами хламідій, дуже агресивні, які ускладнюють процес лікування. У людини хламідіоз може також проявлятися артритами, кон’юнктивітами, пневмоніями, ураженнями серцево-судинної системи, що змушує людей звертатися до ревматологів, терапевтів, офтальмологів, але не до венерологів.

Основний збудник у людини – Chlamidia trachomatis, різні її серовари викликають або трахому, звідки і назва, або венеричну лімфогранулему, або кон’юнктивіти і пневмонії у дітей.

Трахома у людей проявляється у 4 стадіях : 1) різке запалення кон’юнктиви і перехідних складок, збільшені фолікули і сосочки; 2) розпад фолікулів і поява рубців, злиття фолікулів, що надає кон’юнктиві вигляд студенцю – це найконтагіозніша стадія; 3) стадія рубцювання переважає над запаленням; 4) закінчення рубцювання, кон’юнктива має білуватий вигляд зі значною кількістю зірчастих рубців. Найпоширеніша ця хвороба в Африці та Азії. Основними переносниками цієї хвороби є мухи.

Початкова стадія ураження зовнішніх статевих органів чи вагіни не супроводжується больовими відчуттями, а тому найчастіше переноситься хворими без лікування. Проблеми починаються у другу фазу захворювання, коли з’являються бубони, тобто збільшення запалених лімфовузлів, які можуть утворювати виразки на останній стадії.

Інші серовари в разі інфікування статевих органів можуть викликати кон’юнктивіти у дорослих і новонароджених, а також дитячу пневмонію. Діти заражаються в основному під час проходження через інфіковані статеві шляхи матері або іноді ще внутрішньоутробно. Гострий кон’юнктивіт у дорослих виникає в разі контакту з виділеннями зі статевих органів, які містять мікроорганізми.

Хламідії, що передаються під час статевого контакту з інфікованою людиною, можуть викликати:
– негонококовий уретрит – діагностується тоді, коли у людини є всі симптоми уретриту, але в цьому разі він не хворіє на гонорею. Хламідії викликають 30–40% уретритів у чоловіків, інші випадки пов’язані з Ureaplasma urealyticum, Trihomonas vaginalis і HSV. Симптоми: білувато-слизові виділення, дизурія, уретральний свербіж.
– епідедиміт – серед симптомів: підвищення температури, підвищення чутливості під час огляду, набрякання, однобічні болі у мошонці.
– проктит – найчастіше виникає у гомосексуальних чоловіків.
– слизово-гнійний цервіцит – жовтуваті виділення з циліндричного епітелію з наявністю нейтрофілів. Має місце набряк або схильність слизової до кровотеч у разі найменших травм.
– запальні захворювання тазу – хламідії відіграють важливу роль у спричиненні сальпінгіту. Запальні захворювання виникають у зв’язку з висхідним поширенням мікроорганізмів з нижніх відділів статевого тракту.

Часто, в основному у жінок, інфекційна хвороба має безсимптомний перебіг, не даючи приводу для занепокоєння. Але незалежно від відсутності симптомів, запалення може призвести до рубцювання фаллопієвих труб і безпліддя у жінок.

Хвороба Рейтера

Це змішана хвороба, яка характеризується тим, що у людини одночасно виникає артрит, кон’юнктивіт і уретрит. Іноді до них приєднується ще і запалення шкіри та інших слизових оболонок. Прояви хвороби – діарея, через один-два тижні розвивається уретрит зі слабкими його проявами, згодом, ще через кілька тижнів, процес різко загострюється, підвищується температура до 380С і починаються болі в суглобах, переважно у суглобах пальців ніг, колінних, заплеснових і дрібних суглобах. Шкіра над ураженими суглобами червоніє, ущільнюється, рухливість суглоба зменшується. Іноді розвиваються такі небезпечні захворювання очей як увеіт та іридоцикліт, які можуть призвести до сліпоти. Хвороба Рейтера може розвиватися у тих хворих на хламідіоз, у крові яких присутній антиген гістосумісності, який передається спадково. Він присутній у 70–90% хворих. Роль цього агента в організмі до кінця не вивчена, але встановлено, що у його носіїв ризик захворіти серонегативними артритами, до яких входить хвороба Рейтера, в 40 разів вища, ніж у інших людей.

Специфіка захисту організму від хламідіозу може зашкодити самому організму, оскільки буде прагнути позбавитися від неспецифічного для організму паразита. Інша справа, що не завжди ці механізми ефективні і безпечні. Наприклад, є сильний зв’язок між проявом серцево-судинних захворювань і атеросклерозом та інфекцією Chlamidia pneumonia. Імунна відповідь, спрямована проти Chlamidia trachomatis, може призвести до рубцювання фалопієвих труб і безпліддя.

Особливістю хламідіозу, що значно ускладнює встановлення діагнозу, є хронічний (найчастіше) перебіг хвороби і «стерта» клінічна картина. У зв’язку з цим практично не можливо диференціювати хламідіоз від інших захворювань за симптомами і результатами патологоанатомічних розтинів.

На підставі епізоотологічних даних, клінічних ознак хвороби та патологоанатомічних змін можна встановити лише попередній діагноз. Для підтвердження діагнозу, формування стратегії етіотропної терапії, а також для оцінки ефективності лікування і профілактики захворювання застосовують лабораторні методи діагностики, а саме: виділення і культивування збудника на культурах клітин, курячих ембріонах та лабораторних тваринах; виявлення морфологічних структур збудника (світлова та електронна мікроскопія); серологічні реакції і ретроспективну діагностику (РЗК у різних модифікаціях, РА, РЗГА тощо); індикацію і ідентифікацію хламідійних агентів у клінічному і патологічному матеріалах (РІФ, ІФА); імунохімічну ідентифікацію хламідійних агентів (імуноблодинг); генодіагностику (PCR у різних модифікаціях, LCR, рестрикційний аналіз, ДНК-ДНК гібридизація тощо).

Прямий імунофлуорисцентний аналіз (ПІФ) – виявляє елементарні тільця в мазках з інфікованих генітальних виділень, метод дуже специфічний і чутливий, але трудомісткий.

Імуноферментний аналіз (ІФА) – дослідження, яке використовується для скринінгу і підтвердження діагнозу, специфічний, але менш чутливий.

Дослідження ДНК ПЛР – дуже чутливий і специфічний метод.

Реакція зв’язування комплементу (РЗК) – цей тест не дає відповіді про те, яка стадія процесу – гостра чи хронічна, а тому не дуже рекомендується для діагностики хламідіозу.

Мікроімунофлуорисцентний аналіз – дозволяє визначити не тільки вид хламідії, але і її сероваріант, а тому використовується в основному з дослідницькою метою.

У разі підтвердження діагнозу «хламідіоз» таких тварин слід ізолювати і лікувати. Терапія повинна бути комплексною, етіоптогенною і залежати від характеру клінічних проявів, тривалості захворювання, наявності супутньої мікрофлори і глибини дисбалансу імунної системи організму. Центральною ланкою в комплексі лікувальних заходів в разі цього захворювання є антибіотики тетрациклінового ряду, фторхінолони, макроліди або тіалінові препарати.
Антибіотикотерапія у разі хламідіозу, зважаючи на біологічні особливості збудника, має тривати не менше трьох тижнів.

Слід зазначити, що, незважаючи на ефективність, коти досить погано переносять тетрацикліни, а фторхінолони (ципро- флоксацин, пефлоксацин, енрофлоксацин, енроксил, флумеквін, офлоксацин, ломефлоксацин тощо) рекомендовано застосовувати лише дорослим тваринам. Тому частіше для лікування застосовують антибіотики-макроліди (еритроміцин, олеандоміцин, роваміцин, рулід, рокситроміцин, кліндаміцин, азітроміцин, докситил) та тіаліни (тілозин, тіломіцин В, фармазин).

У більшості випадків, хворі в початковій стадії, і навіть гострій, піддаються лікуванню, і одужання настає майже у всіх тварин. Навпаки ж, антибіотикотерапія в хронічній стадії захворювання має значно нижчу ефективність. Це обумовлено двома стадіями існування хламідій.
У разі лікування, що не дало ефекту, слід провести повторний курс антимікробних препаратів чи їх комбінації. Застосування комбінованої антибіотикотерапії виправдане, насамперед, з причини подолання антибіотикорезистентності.
Необхідно також враховувати те, що малі дози антибактеріальних препаратів і несистемне лікування можуть викликати у хламідій латентний стан і сприяти виникненню рецидивів.

У зв’язку з пригніченням у разі хламідіозу клітинного і гуморального імунітету слід застосовувати імуномодулятори (ронколейкін, циклоферон, неовір тощо) та засоби, що підвищують неспецифічну реактивність організму. Для пригнічення внутрішньоклітинного розмноження хламідіофіл потрібно застосовувати інтерферон.

Лікування має бути комплексним. Окрім етіотропних засобів, слід застосовувати патогенетичну та симптоматичну терапію. В період санації організму від хламідіофіл потрібно застосовувати десенсибілізуючі препарати (діазолін, лоратодин, кларисин), гепатопротектори (карсил, гепабене, есенціале), вітамінотерапію (катозал, тетравіт, особливо вітамін Е), а також забезпечити дієтичне харчування і ретельний догляд.
Для профілактики дисбактеріозу, який виникає внаслідок застосування масивної антибіотикотерапії, застосовують пробіотики (біфідумбактерин, біфікол, лактобактерин, лінекс тощо), які відновлюють нормальну мікрофлору кишечника і геніталій.

В разі лікування кон’юнктивітів, окрім парентерального введення антихламідійних препаратів, потрібно застосовувати офтальмічні мазі (3% тетрациклінову чи 2% еритроміцинові), наносячи їх під нижню повіку 4–6 разів на день, або очні краплі 0,3% норфлоксацину чи офтальмосептонек по 1 краплі двічі на день, до усунення клінічних проявів та ще впродовж одного тижня. Крім того, слід промивати слабким антисептичним розчином порожнини носа, зовнішні статеві органи (піхву і порожнину препуцію) – для цього підійде розчин хлоргексидину.
Як для людей, так і для тварин можна застосовувати вагінальні свічки і таблетки (мікожинакс, поліжинакс), чергуючи їх курсами по 1 тижню.

В гуманній медицині також застосовуються тетрациклін і еритроміцин. Наприклад, у разі трахоми лікування розпочинають якнайшвидше, рекомендується застосування еритроміцину, рифаміцину, сульфаніламідів, хлорамфенікола і тетрациклінів. Неонатальний кон’юнктивіт і дитяча пневмонія краще лікується еритроміцином. Урогенітальні інфекції – доксицикліном і азитроміцином. Венеричну лімфогранулему лікують тетрациклінами.

Передумовою успішного лікування хламідіозу є концепція суворого індивідуального комплексного підходу до пацієнта. Для контролю ефективності лікування необхідно проводити лабораторні дослідження, оскільки надзвичайно важливо розрізняти клінічне і етіологічне виліковування від хламідіозу. Причому встановлення етіологічного виліковування є свідченням істинного виліковування і веде до повної санації організму від збудника.

Серед лабораторних методів з метою контролю ефективності лікування найбільш виправданим є застосування виділення збудника на курячих ембріонах, лабораторних тваринах чи в культурі клітин та імунологічних і молекулярно-генетичних методів.
Виділення збудника на лабораторних моделях, на відміну від інших діагностичних тестів, включаючи PCR та LCR, дає можливість виявити в організмі пацієнта, що лікувався, життєздатних форм збудника. Перше контрольне дослідження слід проводити через 7–10 днів після закінчення антихламідійної терапії. Така перерва відповідає тривалості двох-трьох циклів розвитку збудника, а це дає змогу інтактним елементарним тільцям, які залишились у міжклітинних просторах, знову бути фагоцитованими і запустити процес своєї репродукції у фагоцитах. Цей підхід дозволяє об’єктивніше оцінити результати контрольного дослідження.

Також слід пам’ятати про те, що перше контрольне дослідження необхідно проводити не пізніше вказаних термінів, інакше неможливо буде виключити реінфекцію. Наступні контрольні дослідження проводять упродовж перших 1–2 місяців після закінчення терапії.
Незважаючи на вищевказані переваги методів виділення хламідій та хламідіофіл на курячих ембріонах, лабораторних тваринах чи в культурі клітин, вони потребують проведення бага- тьох пасажів, що є досить тривалим, а також потребує суттєвих матеріальних затрат. Більш виправданим у цьому разі є застосування ІФА та РІФ.

Найбільш точно визначити клінічне чи етіологічне виліковування від хламідіозу можна за допомогою ПЛР. Хоча слід зазначити, що зразки для дослідження у цьому разі потрібно відбирати не раніше, ніж через 30 діб після закінчення лікування. Такий термін обумовлений тим, що за цей проміжок часу відбувається повна заміна епітелію слизових оболонок, в якому локалізується збудник. Якщо ігнорувати вказане застереження, то цілком ймовірне отримання хибно позитивних результатів, оскільки збереження живого збудника для цього діагностичного тесту несуттєве, і тому виявлення ДНК збудника в досліджуваних зразках можливе навіть після його загибелі.

Незважаючи на все вищевикладене, застосування комплексної терапії в разі хламідійних інфекцій дає ефект 70 – 80% випадків. У окремих пацієнтів досягти повного звільнення від збудника не вдається. Зазвичай, такими є люди і тварини з хронічною (персистентною) формою захворювання.
Спроби створити ефективну вакцину для людей позитивного результату не дали. Перебіг хвороби в імунізованих людей був тяжчий, ніж у неімунізованих, а специфічні антихламідійні антитіла виявилися не здатними нейтралізувати елементарні тільця, які проникають в організм людини під час зараження.

Василь Сидоренко лікар ветеринарної медицини
Катерина ДЕМИДЕНКО лікар ветеринарної медицини