Лікуванні дітей із вегетативною дисфункцією та порушеною мозковою гемодинамікою

Успіх багато в чому залежить від адекватності та своєчасності лікування, яке слід проводити з урахуванням характеру вегетативної дисфункції (ВД). У разі, коли пароксизмальні та перманентні вегетативні розлади мають однакове спрямування – симпатичне або парасимпатичне, тактика лікаря визначається саме цим. Значно складніше, коли вегетативний фон і пароксизми різні. У таких випадках краще враховувати міжпароксизмальні стани. За даними літератури, лікування вегетативної дисфункції здійснюється немедикаментозними та медикаментозними методами. У дитячому віці перевагу надають першим. До них належать: режим дня, фізкультура (плавання, катання на лижах), нормалізація сімейно-побутових умов, оптимізація психоемоційних навантажень.

Не менш важливою у лікуванні вегетативних розладів є дієта. За даними одних авторів, вона повинна залежати від переважання парасимпатичної чи симпатичної нервової системи і бути диференційованою. Так, дітям із симпатикотонією обмежують сіль, екстрактивні речовини, напої, що тонізують, чого не роблять і разі ваготонії. Інші вчені дають лише загальні рекомендації щодо харчування дітей із ВД. Це введення до раціону, згідно з віком, основних харчових інгредієнтів: білків, жирів, вуглеводів та мінеральних речовин і обмеження кави, міцного чаю, помірне обмеження споживання рідини та солі.

Останнім часом для комплексного лікування дітей з вегетативною дисфункцією запропоновано застосовувати психотерапію і релаксаційну гімнастику. У разі ваготонії слід віддавати перевагу сугестивним напрямам психотерапії, а при симпатикотонії – аналітичним. При цьому релаксаційну гімнастику і сугестивну психотерапію проводять згідно з алгоритмом, враховуючи тип особистості, вегетативного гомеостазу та стать дитини. Своєю чергою, Н. В. Нагорна для профілактики ВД запропонувала оригінальну програму психоемоційного тренінгу, основою якої є комплексна дія мови, музики та ароматів рослин, гармонійно поєднаних у сюжетний ланцюжок сеансів, спеціально розроблених для дитячого віку.

У літературі з’явилися також поодинокі повідомлення про використання гіпербаричної оксигенації (ГБО) в комплексному лікуванні дітей з ВД. Автором установлено, що ГБО нормалізує регуляторну діяльність структур заднього відділу гіпоталамуса, дисфункція яких призводить до порушення регуляції судинного тонусу, а та, своєю чергою – до зниження артеріального тиску.

Наявні також дані про застосування при вегетативній дисфункції фототерапії – яскравого білого світла. Так, А.Д.Соловйовою встановлено, що світлотерапія ефективна в лікуванні хворих із психовегетативними розладами невротичної природи, у яких тривалість захворювання невелика та незначно виражена дисфункція гіпоталамічної ділянки, а в пацієнтів з грубою гіпоталамічною дисфункцією, судинним головним болем – виражений позитивний ефект.

В.А.Поляковим та Г.К. Цверианішвілі для лікування хворих з ВД та гіпервентиляційним синдромом, який супроводжується зниженням церебрального кровообігу та гіпоксією мозку, розроблена методика, що включає спеціальні дихальні вправи з використанням принципу біологічного зворотного зв’язку.

За даними літератури, не менш важливим у лікуванні цієї патології є масаж сегментарний, шийно-комірцевої зони, а в разі гіпотонії – масаж нижніх кінцівок. Проте ці методи, зазвичай, істотно не впливають на артеріальний тиск і мозковий кровотік, що потребує додаткової медикаментозної корекції лікування.

Накопичені дані про можливість використання в лікуванні вегетативних дисфункцій фізіотерапевтичних методів. При ваготонії застосовують електрофорез 5% розчину хлориду-кальцію, 1% – кофеїну, ефедрину, мезатону за комірцевим методом, або за методикою Щербака. Показані також ультрафіолетові опромінення з поступовим збільшенням біодози від 1/4 до 2. Для стимуляції кори наднирників використовують ДМВ-терапію ділянки наднирників. Дітям зі симпатикотонією рекомендують гальванізацію, діатермію коротидної зони, електрофорез за Вермелем, 5% розчин натрію-броміду, 4% розчин сульфату магнію. Слід відзначити, що деякі препарати для нормалізації мозкового кровообігу використовують під час електро- та ультрафорезу. Так, еуфілін рекомендують застосовувати інтраназально, на комірцеву зону і ділянку соскоподібних відростків, магній – на комірцеву зону, платифілін – на ділянку шийного відділу хребта і 0,5% розчин стугерону – при трансцеребральному електрофорезі.

Вважається, що під час призначення медикаментозного лікування дітям із ВД має бути використана найменша кількість індивідуально підібраних препаратів у віковому дозуванні на фоні немедикаментозної терапії. Перевагу надають препаратам рослинного походження: настій лимонника, женьшеню, заманихи, аралії, екстракту елеутерококу та родіоли, які є добрими адаптогенами, психостимуляторами і призначаються в разі гіпотензії, ваготонії, брадикардії та депресивних порушеннях. Недостатність тонусу симпатичного відділу нервової системи потребує призначення препаратів, які його стимулюють: кофеїну, амфетаміну, мезатону, ефедрину, препаратів кальцію, аскорбінової кислоти, метіоніну, пантокрину. В літературі наявні дані, що мезатон викликає звуження артеріол у всіх зонах судинної системи, підвищує артеріальний тиск і майже не впливає на серцеву діяльність. Отримані дані Гаєвим М.Д. засвідчили, що цей препарат підвищує тонус церебральних судин, однак об’ємна швидкість кровотоку залежить від рівня артеріального тиску.

Парасимпатикотонія корегується призначенням спазмолітину, атропіну, платифіліну, препаратів красавки (настоянка красавки, белоїд, беласпан), а також цинаризину. За даними М. Д. Гаєва, атропін не викликає закономірних змін цереброваскулярного тонусу, водночас цинаризин має спазмолітичну дію на кровоносні судини, зменшуючи їх реакцію на біогенні судинозвужувальні речовини.
У разі змішаних порушень тонусу вегетативної нервової системи використовують белоїд, беласпан, белатамінал, бутироксан.
Слід зазначити, що виділення симпатикотонії та парасимпатикотонії часто є умовним, тому що вегетативний тонус протягом доби може змінюватися.

Деякі автори вважають, що дітям з вираженими проявами вегетативної дисфункції, функціональною соматичною патологією, резидуально-органічними змінами ЦНС показані нейрометаболічні стимулятори: ноотропіл (пірацетам), енцефабол (піридитол), пантогам тощо, які позитивно впливають на обмінні процеси та кровопостачання мозку, стимулюють окислювально-відновні процеси, посилюють утилізацію глюкози, підвищують енергетичний потенціал і стійкість тканини мозку до гіпоксії та інтоксикації, полегшують виведення із мозку токсичних продуктів обміну.

Для зменшення невротичних проявів рекомендують використовувати транквілізатори, які мають вегетотропні властивості, дають добрий ефект у разі функціональних кардіопатій. При симпатикотонії перевагу надають седуксену, реланіуму, діазепаму, фенозепаму, нозепаму, при ваготонії – амізилу. За даними деяких авторів, седуксен у седативних та наркотичних дозах помірно зменшував мозковий кровотік, не викликаючи змін швидкості метаболізму мозку по О2. Підкреслюється, що призначати транквілізатори треба з мінімальних доз, крім того, слід ураховувати можливість формування медикаментозної залежності.

У разі домінування психоневротичних реакцій рекомендується використовувати нейролептики: сонапакс, терален, які зменшують реакцію на зовнішні подразники та мають антипсихотичну, антифобічну активність. За поєднання вегетативних порушень із неврозами і неврозоподібними станами можливе призначення антидепресантів: азафену, меліпраміну, амітриптиліну, які знімають невротичні прояви у вигляді астенії, депресії, поліпшують настрій. Вони є інгібіторами зворотного нейронального захоплювання медіаторних моноамінів, в т.ч. норадреналін, дофамін, серотонін. Меліпрамін та амітриптилін мають холінолітичний ефект, тому призначаються при ваготонії. Амітриптилін ефективніший за тривожно-депресивних станів, а меліпрамін – у разі астенодепресивного, які супроводжуються психомоторною загальмованістю. Головний недолік психотропної терапії полягає в тому, що вона має проводитися протягом 4 – 12 місяців, тому що клінічний ефект двомісячного курсу нестійкий і виявляється достатнім тільки в 12% випадків. Крім того, зазначені препарати доцільно призначати після консультації психоневролога.

За даними авторів, головний біль у дітей із ВД супроводжується змінами мозкового кровообігу у вигляді ангіоспазму, міжпівкульової асиметрії кровонаповнення, дистонії судин головного мозку, порушень венозного відтоку. Під час лікування дорослих з метою корекції церебральної гемодинаміки використовують венотонічні препарати: трібенол, венорутон, еуфілін. В експериментальних дослідженнях отримано дані про розширення судин мозку під впливом еуфіліну. Є дані, що цей препарат помірно звужує судини та зменшує кровотік інтактного мозку. І. І. Кухтевич указує на венотонізуючу дію дегідрогенізованих препаратів ріжки. В. М. Кузин і Т. І. Колесникова, своєю чергою, рекомендують препарат редергин (дигідроерготоксин) – альфа-адреноблокатор, який нормалізує судинний тонус, розширює судини при ангіоспазмі і підвищує судинний тонус у разі гіпотонії.

Наводяться дані про те, що препарат вазобрал нормалізує венозний тонус. Спостерігається також позитивна дія кавінтону на венозний інтракраніальний відтік. Однак, результи досліджень У.Б.Лущик показали, що цей лікарський засіб діє переважно на артеріальне русло мозкового кровотоку, а в деяких випадках він погіршує венозну церебральну циркуляцію.
У літературі зустрічаються суперечливі відомості з приводу використання антагоністів кальцію: одні автори рекомендують призначати їх у разі венозних порушень, інші спостерігали їх вазодилятаційну дію.

Відомо, що використання медикаментозних методів лікування може викликати багато ускладнень і побічних проявів, тому пошук нових препаратів, які б добре переносив дитячий організм, є актуальною проблемою.
Останнім часом поряд із традиційними методами все більшого поширення набувають фітотерапія та гомеопатія, які мають менше побічних проявів і краще переносяться дитячим організмом. Так, Н. Г. Дубовська застосовувала гомеопатичний препарат «пумпан» у дітей пубертатного періоду. Внаслідок досліджень було встановлено, що він нормалізує судинний тонус, кровонаповнення мозку при всіх типах ВД, особливо при гіпертонічному та змішаному. Відзначено, що цей препарат може купірувати симпатоадреналові кризи, без застосування седуксену, анаприліну, піроксану.

У літературі є дані про використання рослинного препарату танакану – екстракту сухого листя Гінкго Білоба. Так, Н. Н. Яхно зі співавторами встановили, що цей препарат має холінергійну активність, внаслідок чого збільшується виділення ацетилхоліну, що сприяє розширенню судин. Танакан, за їх даними, не впливає на гемодинамічні показники (не змінювались артеріальний тиск та пульс), що підтверджено роботами Тімірбаєвої С.Л. Однак, на підставі експериментальних досліджень Gardes-Albert прийшов до висновку, що цей препарат, за рахунок властивості інактивувати вільні радикали, сприяє біосинтезу простоноїдів – речовин, які розширюють кровоносні судини і, завдяки цьому, запобігає високому артеріальному тиску. Водночас, є дані, що у людей, які видужували після коронарного тромбозу, використання танакану викликало зниження артеріального тиску і розширення периферійних кровоносних судин, у тому числі і капілярів. Установлено, що введення цього препарату сприяє не тільки збільшенню припливу крові до мозку, але й підвищує синтез допаміну – нейротрансмітера, який відіграє надзвичайно важливу роль у функціонуванні головного мозку, а також впливає на залози внутрішньої секреції, м’язи, кровоносні судини. Припускають, що танакан впливає на системи: ендокринну, серцево-судинну та нервову. Доведено також позитивний вплив танакану у разі астенічних та психогенних порушень. Останнім часом у літературі з’явилися повідомлення про застосування цього лікарського засобу в комплексній терапії недоношених дітей з перинатальним ураженням нервової системи; про застосування у хворих з порушеним венозним мозковим кровотоком рослинного препарату ескузану - (екстракту кінського каштана). Його біологічною активною речовиною є есцин, який поліпшує реологічні властивості крові та корегує венозний кровотік.

Привертають увагу дані щодо комплексного гомеопатичного препарату тонгінал, до складу якого входить п’ять складових частин: камфора, чемериця біла, нікотинова кислота, нітрогліцерин та гідроцианиста кислота. Показанням до призначення тонгіналу є нейроциркуляторні порушення зі схильністю до гіпотонії. Доведена ефективність цього лікарського засобу у разі ангіодилятації в артеріальному руслі та порушенні венозної церебральної гемодинаміки. Під впливом комплексного лікування з призначенням тонгіналу відзначено підвищення як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску, урівноваження тонусу вегетативної нервової системи, купірування вегетативних пароксизмів. Препарат призначають терміном на один місяць у дозах, визначених в анотації: хворим у віці до 12 років по 5 – 7 крапель на одну столову ложку води за 30 хвилин до приймання їжі, або через 1 годину після їди тричі на добу. Дітям, старшим 12 років, – по 10 крапель відповідно.
Проведений аналіз літературних джерел дозволяє зробити висновок, що нині проблема вдосконалення та лікування хворих з вегетативною дисфункцією залишається актуальною, оскільки простежується тенденція до збільшення кількості дітей із цією патологією.

Валентина КОЗАЧУК
НМАПО ім. П.Л. Шупика

ХОЧЕТЕ ЗНАТИ БІЛЬШЕ – ПРОЧИТАЙТЕ:

1. Аведисова А. С., Бородин В. И., Чахова В. О. Лечение больных с астеническими расстройствами препаратом танакан // Новые лекарственные препараты – 1998. – № 10. – С. 3 – 8.
2. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей: В 2 т. – М.: Медицина, 1987. – Т.2. – 480 с.
3. Белоусов Ю. Б., Ахадов Ш. В., Волков М. Г. // Терапевт. Арх. – 1994. – № 3 .– С. 72 – 77.
4. Бережний В. В., Козачук В. Г. Досвід застосування препарату тонгінал у комплексному лікуванні дітей з вегето-судинною дисфункцією та гіпотензією // ПАГ.– 2002.– № 2 .– С. 30.
5. Бережний В. В, Козачук В. Г., Орлюк І. Б., Міхаль Г. В. Стан мозкового кровообігу в дітей з вегетативною дисфункцією і корекція виявлених порушень / Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика .– 2001. – С. 555-559.
6. Бурлай В. Г. Основні принципи лікування вегетативних дисфункцій у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 2000. – № 6. – С. 38 – 40.
7. Буряк В. М. Вплив гіпербаричної оксигенації на динаміку викликаних потенціалів стовбура мозку у підлітків, хворих на нейроциркуляторну дистонію за гіпотензивним типом // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 1999. – № 4.-С.85 – 86.
8. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика // Под редакцией А.М. Вейна. – М.: Мед. информ. агентство, 1998 – 749 с.
9. Весельский И. Ш. Пароксизмальные состояния в неврологии. – К., 1991. – 20 с.
10. Волосовець О. П. Стан серцево-судинної системи у дітей із зон екологічного неблагополуччя: Автореф./ Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця. – К., 1998. – 28 с.
11. Гаевый М. Д. Фармакология мозкового кровообращения // М.: Медицина 1980. – С. 54 – 63.
12. Долецкий А. С., Аксельяров А. М., Даллакян Н. О., Тимощенко О. А., Назарова Н. Б. О показателях центральной гемодинамики и их взаимосвязи в детском возрасте // Кардиология. – 1987 – № 4.-С. 98 – 100.
13. Дубовская Н. Г. Лікування вегето-судинної дистонії у дітей пубертатного періоду // Дитяче харчування та засоби догляду за малюками в Україні.-1999.-С 110 – 111.
14. Зозуля І. С. Синдром вегетативної дистонії (клініка, діагностика, лікування) // Український медичний часопис. – 1997. – № 2. – С. 17 – 21.
15. Исаева Л. А. Детские болезни // Москва « Медицина», 1997. – С. 270 -274
16. Кошелев Ю. И., Михалева А. С., Хачатурян Г. А., Минасян М. Г. Сосудистые заболевания нервной системы.– М., 1986. – С. 67 – 69.
17. Кузин В. М., Колесникова Т. И. Сосудистые заболевания нервной системы. – М., 1986.– С. 75 – 76.
18. Курако Ю. Л., Волянский В. Е. Венг. Фармакотерапия. – 1988. – № 3. – С. 97 – 100.
19. Кухта Н .М. Клініко-функціональні особливості вегетативних дисфункцій: Дис. канд. меднаук: 14.01.10. – К., 1997. – 132 с.
20. Кухтевич И. И. Церебральная ангиодистония в практике невролога и терапевта.-М.: Медицина, ир 94. – 160 с.
21. Лебедєва О. В. Застосування «танакану» в комплексній терапії перинатальних уражень нервової системи у недоношених дітей з малою масою тіла // Перинатологія та педіатрія. – 2001. – № 3 2001 С. 68 – 71.
22. Лущик У .Б., Легкий І. Я. Гемодинамічне обгрунтування мігрені, судинних синдромів та вегето-судинних синдромів у дітей // Галицький лікарський вісник. – 1995.-т. 2. – № 3 – 4.– С. 13.
23. Малахов В. А. Опыт использования препарата «танакан» при хронических церебральных ишемиях // Журнал «Фармакологічний вісник». – 1998. -№. 3 – С. 35.
24. Нагорна Н. В. Оригінальна програма психоемоційного тренінгу у профілактиці нейроциркуляторної дистонії у дітей на індивідуальному та популярному рівнях // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. – № 4. – С. 85.
25. Нягу А. И., Зазимко Р. Н. Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц с синдромом вегетативной дистонии, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1995. – № 4. – C. 32 – 35.
26. Поляков В. А., Цверианишвили Г. К. Психовегетативные и нейраваскулярные расстройства у больных вегетососудистой дистонией с гипервентиляционным синдромом и методы их коррекции // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-1995.– № 4. – C. 25 – 27
27. Славкин Ю.Л., Боброва В.И. Цефалгия у детей периода пубертата: зависимость от региона проживания на фоне терапии тиотриазолином // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, кн. 2, випуск 9. Київ -2000. – С 499 – 504
28. Соловьева А. Д., Фишман Е. Я. Фототерапии психовегетативных расстройств // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1996. – № 3. – C. 67 – 71.
29. Тимербаева С. Л. Лечение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга комплексными препаратами с биологически активными компонентами // : Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М.-1999.-С 112.
30. Тринус К. Ф. Жизнь – не только быть живым, но и чувствовать себя хорошо. – К., 1999. – 37 с.
31. Хайтович М. В., Майданник В. Г. Ефективність застосування психотерапії та ралаксаційної гімнастики в комплексному лікуванні вегетативних дисфункцій у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1994. – № 6. – С. 5 – 7.
32. Шахнович А. Р., Шахнович В. А. Диагностика нарушений мозкового кровообращения: транскраниальная допплерография.– М., 1996. – 447 с.
33. Шпрах В. В., Саютина С. Б., Ремезова Т. В., Пак К. О., Арбатская О.Ю. Танакан в лечении перинатальных повреждений центральной нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова. – 2000. – № 3. – С. 33 – 35.
34. Яхно Н.Н., Дамулин И. В., Ерохина Л. Г. Эффективность препарата танакана в лечении больных с начальными формами дисциркуляторной энцефалопатии.// Тезы науч.– практ. Симпозиума. – Москва. – 1996. – С 2.
35. Gardes-Albert M., Ferradini C., Sekaki A., Droy-Lefaix M. Oxygen-centered tree radicals and their interaction with Egb 761 or CP 202 // Advances in Ginkgo biloba Extract Research. – Paris. – 1993. – Vol. 2. – P. 1 – 12.
36. Lebuissen DA, Leroy L , Rigal G Traitement des degenerescenccs «maculaires seniles « par 1 extrait de ginkgo biloba. Etude prelmunaire a double msu face au placebo // Presse Med. – 1986. – Vol. 15. – № 31. – P. 1556 – 1558.